单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

单元工程名称及编码

安装埋设部位

出厂编号

设计编号

仪器编号

电缆、PVC管长度

施工依据

安装日期

项次

检查项目

质量标准

检查情况

质量评定

1

仪器规格、型号

2

△仪器性能检验

各项性能径检验合格

3

△仪器绝缘性能

≥50MΩ

4

△仪器电缆连接状况

电缆接头焊接、内用绝缘胶布；外用热缩PVC管

5

△仪器安装

浸泡2小时以上，仪器四周50厘米中砂

6

△仪器埋设位置

按设计图纸执行

7

仪器初期运行情况

运行正常

单元

工程

质量

等级

评定

承建单位：

评定人：

                  年     月    日

单元工程质量等级

监理机构：

认证人：

                     年     月    日

单元工程质量等级